FOCEC La Fourmi - Pré-Adhésion

Section 1 – Informations Personnelles

Note : Les champs marqués * sont obligatoires.

Nom (Siyati) *

Prénom(s) (Non) *

Surnom (Ti Non)

Sexe (Sèks) *

Date de naissance (JJ/MM/AAAA) *

Lieu de naissance *

Nationalité *

État Civil *

Section 2 – Coordonnées

Téléphone Principal *

Téléphone Secondaire

Adresse (No, Rue, Quartier) *

Département *

Commune *

Pays *

Adresse Travail

Email *

Section 3 – Identification

Type de document *

Numéro du document *

Date d'expiration (JJ/MM/AAAA) *

Ville de résidence *

Copie du document *

JPG, PNG ou PDF, max 5 Mo.

Photo d'identité *

Photo récente du membre, max 5 Mo.

Justificatif de domicile *

Facture, attestation ou preuve d'adresse, max 5 Mo.

Section 4 – Profil Économique

Ces informations permettent d'évaluer votre capacité financière et de préparer votre scoring de crédit.

Niveau d'étude *

Profession *

Employeur / Activité principale *

Source principale de revenus *

Revenu mensuel moyen (HTG) *

Section 5 – Objet, Engagement & Bénéficiaire

Objet de l'ouverture de compte *

👤 Devenir Membre

Êtes-vous membre d'une tontine actuellement ?

Personne Politiquement Exposée (PPE) ?

Contact d'urgence

Nom & prénom du contact

Téléphone

Lien

Bénéficiaire en cas de décès

Nom & prénom du bénéficiaire *

Lien de parenté *

Téléphone Bénéficiaire *

J'accepte les principes et statuts de la Coopérative La Fourmi FOCEC. *

J'accepte la collecte et la vérification de mes pièces d'identité (KYC) pour l'ouverture de mon compte et la lutte anti-blanchiment. *

J'accepte le traitement de mes données personnelles conformément à la politique de confidentialité. *

Je soussigné(e) demande à devenir membre de la FOCEC. Je m'engage à payer immédiatement le montant total par MonCash pour valider ma demande de pré-adhésion. *

Section 6 – Sécurité du Compte

Choisissez un mot de passe sécurisé. Minimum 8 caractères avec majuscule, chiffre et caractère spécial.

Mot de passe *

Confirmer le mot de passe *

Frais d'Adhésion & Parts Sociales

Droit d'entrée

1,000.00 HTG

Part de qualification

500.00 HTG

Parts sélectionnées

1

💰 TOTAL À PAYER (VIA wallet mobile)

1,500.00 HTG

Nombre de parts sociales à souscrire *

Chaque part vaut 500.00 HTG. Sélectionnez le nombre que vous souhaitez souscrire.

1

2

3

5

10

20

Ou entrer manuellement :

Paiement Sécurisé : En cliquant sur le bouton ci-dessous, vous serez redirigé vers l'espace correspondant pour régler le montant total. Le dossier d'admission est créé dès la soumission du formulaire puis passe en revue après confirmation du paiement.

Je soussigné(e) demande à devenir membre de la FOCEC. Je m'engage à payer immédiatement le montant total par le wallet mobile de mon choix pour valider ma demande de pré-adhésion. *

Pré-Adhésion à la Coopérative

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MODE DE PAIEMENT

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Particulier

Personne Morale